คำชี้แจง ให้นักเรียนเลือกตอบคำถามให้ตรงกับความเป็นจริงที่เกิดขึ้นในช่วง 6 เดือน

ข้อ	รายการประเมิน	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
1	ฉันพยายามจะทำตัวดีกับคนอื่น ฉันใส่ใจความรู้สึกคนอื่น	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
2	ฉันอยู่ไม่นิ่ง ฉันนั่งนานๆ ไม่ได้	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
3	ฉันปวดศีรษะ ปวดท้อง หรือไม่สบายบ่อย ๆ	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
4	ฉันเต็มใจแบ่งปันสิ่งของให้คนอื่น (ของกิน, เกม, ปากกา เป็นต้น)	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
5	ฉันโกรธแรง และมักอารมณ์เสีย	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
6	ฉันชอบอยู่กับตัวเอง ฉันชอบเล่นคนเดียวหรืออยู่ตามลำพัง	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
7	ฉันมักทำตามที่คนอื่นบอก	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
8	ฉันขี้กังวล	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
9	ใครๆ ก็พึ่งฉันได้ถ้าเขาเสียใจ อารมณ์ไม่ดี หรือไม่สบายใจ	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
10	ฉันอยู่ไม่สุข วุ่นวาย	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
11	ฉันมีเพื่อนสนิท	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
12	ฉันมีเรื่องทะเลาะวิวาทบ่อย ฉันทำให้คนอื่นทำอย่างที่ฉันต้องการได้	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
13	ฉันไม่มีความสุข ท้อแท้ ร้องไห้บ่อย	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
14	เพื่อนๆ ส่วนมากชอบฉัน	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
15	ฉันวอกแวกง่าย ฉันรู้สึกไม่มีสมาธิ	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
16	ฉันกังวลเวลาอยู่ในสถานการณ์ที่ไม่คุ้น และเสียความเชื่อมั่นในตนเองง่าย	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
17	ฉันใจดีกับเด็กที่เล็กกว่า	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
18	มีคนว่าฉันโกหก หรือขี้โกงบ่อยๆ	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
19	เด็กๆ คนอื่นล้อเลียนหรือรังแกฉัน	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
20	ฉันมักจะอาสาช่วยเหลือคนอื่น (พ่อ, แม่, ครู, เด็กคนอื่น)	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
21	ฉันคิดก่อนทำ	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
22	ฉันเอาของคนอื่นในบ้าน ที่โรงเรียน หรือที่อื่น	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
23	ฉันเข้ากับผู้ใหญ่ได้ดีกว่าเด็กวัยเดียวกัน	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
24	ฉันขี้กลัว รู้สึกหวาดกลัวได้ง่าย	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง
25	ฉันทำงานได้จนเสร็จ ความตั้งใจในการทำงานของฉันดี	ไม่จริง	จริงบ้าง	จริง

คำนวณ functions

ผลการประเมิน

ด้านอารมณ์: ?
ด้านความประพฤติ: ?
ด้านพฤติกรรมไม่อยู่นิ่ง/สมาธิสั้น: ?
ด้านความสัมพันธ์กับเพื่อน: ?
ด้านสัมพันธภาพทางสังคม (จุดแข็ง): ?
คะแนนรวม (จุดอ่อน): ?